메디칼타임즈=최선 기자심부전 환자에게 사용되는 루프 이뇨제가 심부전 발생을 막기 위한 예방적 기능으로 사용될 수는 없다는 연구 결과가 나왔다.영국 캐슬 힐 병원 심장내과 조셉 제임스 커스버트 등이 진행한 심부전 진단 없이 루프 이뇨제를 투약한 환자의 임상 연구 결과가 국제학술지 BMJ Heart에 17일 게재됐다(doi: 10.1136/heartjnl-2023-323577).루프 이뇨제를 심부전 예방 목적으로 사용할 수 없다는 연구 결과가 나왔다.심부전은 심장이 충분한 혈액을 체내로 펌프하지 못해 체내의 다양한 조직에 산소와 영양분을 공급하지 못하는 질환이다.루프 이뇨제는 신장에서 물과 염분의 배설을 촉진해 혈압을 낮추고 체내의 과다한 수분을 제거함으로써 심장 부담을 줄인다.루프 이뇨제는 이와 같은 기전으로 심부전 환자의 증상을 완화하고 조절된 혈압에서 심장에 더 적절한 혈액 공급을 돕는 용도로 활용된다.연구진은 루프 이뇨제가 심부전 진단 기록이 없어도 다양한 질환에 처방된다는 점에 착안, 심부전 진단 없이 루프 이뇨제를 처방받은 환자에서 심부전 발생률이 줄어드는지 확인하는 코호트 분석에 착수했다.영국의 Clinical Practice Research Datalink, Hospital Episode Statistics 및 Office of National Statistics의 데이터를 기반으로 2010년 1월 1일부터 2015년 12월 31일 사이에 심부전 진단 없이 루프 이뇨제를 처방받은 환자군과 심부전 그룹을 비교했다.1차 연구 종말점은 심부전 증상, 심부전으로 인한 입원, 심부전 진단 등의 심부전 발생 사건 및 모든 원인으로 인한 사망의 복합 발생비였다.총 18만 384명의 환자를 대상으로 연령, 성별 및 동반 질환에 대한 성향 매칭 후 분석한 결과 루프 이뇨제 투약군의 심부전 사건 발생률은 심부전 그룹과 유사했다(71.9% 대 72.1%; HR=0.92).다만 심부전 고위험군과의 비교에서는 오히려 루프 이뇨제 투약군의 발생률이 약 2배에 달했다(59.2% 대 35.7%; HR=2.04).연구진은 "심부전 진단 없이 루프 이뇨제를 처방한 환자는 심부전 진단 기록이 있는 환자와 비슷한 비율로 심부전 사건을 경험했다"며 "이들 환자 중 다수는 진단되지 않은 HF를 갖고 있을 수 있다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자심혈관 질환 예방 효과 및 긴 반감기로 권고 순위가 상향됐던 이뇨제 클로르탈리돈에 제동이 걸릴 전망이다. 대규모 임상 결과 기존 약제인 하이드로클로로티아지드와 심혈관 사건 발생률이 비슷할 뿐더러 클로르탈리돈에서 신장 손상, 저칼륨혈증 등이 보고돼 권고 등급의 재고가 불가피해졌다.심부전 환자를 대상으로 한 루프 이뇨제 토르세미드 역시 푸로세미드와 사망률과 입원율에서 유의미한 차이가 없는 것으로 나타나면서 기대감에 찬물을 끼얹었다.이같은 연구 결과는 미국 시카고에서 현지 시간 5일부터 7일까지 개최되는 미국심장협회(AHA) 연례학술대회 과학 세션에서 발표됐다.미국 시카고에서 현지 시간 5일부터 7일까지 미국심장협회 과학 세션이 개최됐다.고혈압 환자에 처방되는 이뇨제는 최근 티아지드계에서 클로르탈리돈으로 무게추가 이동했다. 클로르탈리돈의 반감기가 상대적으로 길고 심혈관 보호 효과가 관찰돼 국내외 주요 고혈압 약물치료 가이드라인에서 비중이 확대된 것.실제로 작년 한국임상고혈압학회는 고혈압 약물치료 가이드라인을 통해 "최근 티아지드형 이뇨제의 입지가 점점 좁아지고 있다"며 "클로르탈리돈은 하이드로클로로티아지드 대비 1.5~2배 가량 더 강력하고 작용 시간이 더 길며 심혈관질환 예방과 관련해 뚜렷한 이득이 관찰돼 최근 진료 가이드라인은 클로르탈리돈 사용을 권고한다"고 제시한 바 있다.반면 새 진행된 DCP 임상에선 이같은 효과가 재현되지 않았다.미니애폴리스 VA 의료 시스템 소속 아리프 이샤니(AREEF Ishani) 등 연구진은 65세 이상 미국 참전용사 1만 3500명을 대상으로 임상을 진행했다. 참가자 중 히드로클로로티아지드를 투약받은 환자를 식별 후 무작위 할당, 기존 약제를 계속 투여하거나 등가 용량인 클로르탈리돈으로 전환했다. 이후 2.4년의 평균 추적관찰 기간 동안 심근경색(MI), 뇌졸중, 비암사망, 급성심부전 입원, 급성혈관재활용 등 1차 사건 발병률을 비교했다.분석 결과 혈압 조절 측면에서 차이가 없었고 MI, 뇌졸중, 비암사망, 급성 심부전 입원 또는 긴급 혈관재생의 1차 복합 결과는 클로르탈리돈 그룹이 10.4%, 히드로클로로티아지드 그룹이 10.0% 발생(HR 1.04)해 임상 사건 측면에서도 차이가 없었다. 모든 원인 사망률, 혈관재생 또는 발기부전으로 설정된 2차 결과 역시 차이가 없었다.부작용 측면에서 클로르탈리돈은 저칼륨혈증 증가와 관련이 있었지만(6% 대 4.4%, HR 1.38) 급성 신장 손상에 대한 입원율에서는 차이가 없었다.연구를 주도한 이샤니 교수는 "임상의들은 보통 클로르탈리돈이 더 강력하다는 개념이 있기 때문에 임상 역시 전반적으로 클로르탈리돈이 효과적일 것으로 기대했지만 그렇지 않아 놀랐다"며 "두 약제 모두 고혈압 치료제 사용하기 적합하다고 말 할 수 있게 됐다"고 덧붙였다.한편 루프 이뇨제 토르세미드와 푸로세미드의 비교에서도 비교 우위에 있던 토르세미드의 지위가 위태롭게 됐다.심부전(HF)으로 입원한 환자들에 대한 루프 이뇨제의 투약에서 푸로세미드와 토르세미드 투약 시 생존이나 재입원 위험이 서로 비슷하다는 연구 결과가 나왔기 때문이다.심부전 환자들은 몸의 붓기뿐 아니라 호흡곤란을 야기할 수 있는 상당한 체액 증가를 경험한다. 루프 이뇨제는 신장에서 수분과 나트륨의 재흡수를 막는 기전으로 일반적인 이뇨제와는 다르다.미국 듀크의대 로버트 멘츠(Robert J. Mentz) 등 연구진이 진행한 TRANSFORM-HF 임상연구는 고령 심부전 환자에서 적합한 루프 이뇨제를 확인하려는 목적으로 설계됐다.60개 미국 의료기관에서 심박출률에 관계없이 모집된 2859명의 심부전 환자를 1 대 1로 무작위 할당해 한쪽은 토르세미드(n=1431), 다른 한쪽은 푸로세미드(n=1428)를 투약한 후 모든 원인으로 인한 사망 및 모든 원인으로 인한 입원을 비교했다.추적 관찰은 퇴원 후 30일, 6개월, 12개월에 콜센터를 통해 실시했다. 평균 17.9개월의 추적 관찰 기간 동안 사망률과 입원율에 대한 효과에 의미 있는 차이가 없었다.로버트 멘츠 교수는 "임상에서 토르세미드가 더 나은 결과를 보여주지 못했다"며 "이전 연구와 임상 경험을 바탕으로 두 약 사이에 유의미한 임상적 차이가 있기를 기대했기 때문에 연구 결과에 실망했다"고 밝혔다.그는 "하지만 이제 두 약제간 논쟁에 대한 답을 얻었으므로 의료진들은 보다 환자 중심적인 치료에 집중하면 된다"며 "루프 이뇨제 성분에 초점을 맞추는 대신 루프 이뇨제의 적절한 용량을 처방하고 환자의 결과를 개선하는 치료법에 대한 노력을 두 배로 늘리는 데 집중할 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자전해질고혈압연구회와 대한신장학회가 공동으로 저나트륨혈증 치료를 위한 임상진료지침서(CPG)를 발간했다. 저나트륨혈증의 대표 전문가의 다학제적 참여와 함께 저나트륨혈증의 진단, 평가 및 치료에 대한 광범위한 증거 기반 검토를 기반으로 12개의 권장사항(진단 2개, 치료 8개, 특수 상황 2개)을 제시했다.특히 국내 연구진에 의해 규명된 중증 저나트륨혈증 환자에 대한 고농도 수액의 급속·간헐적 투여 효과를 반영, 이에 대한 권고등급을 높이는 등 기존 지침에서 변화를 꾀했다.전해질고혈압연구회와 신장학회가 저나트륨혈증 임상진료지침서를 발간했다.20일 의학계에 따르면 저나트륨혈증 치료를 위한 임상진료지침서가 내과학저널에 게재될 예정이다.혈청 나트륨(SNa) 농도 135mmol/L 미만으로 정의되는 저나트륨혈증은 임상에서 빈번하게 발생하는 체액 및 전해질 균형 장애다. 저나트륨혈증이 발생하면 세포가 붓거나 식욕부진, 두통, 오심 등 신경학적 증상이 나타난다. 저나트륨혈증 관리에 대한 국제 지침이 있지만 각 나라별 임상 환경의 차이 및 다양한 환자의 특성에 따라 저나트륨혈증 진단이 어려운 경우가 많다.지침은 권장사항에 이어 권고등급(A~E)과 증거의 수준을 높음부터 매우 낮음 순서로 제시했다.먼저 저나트륨혈증 환자의 경우 부적절한 항이뇨 증후군(syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD) 또는 이뇨제 유발 저나트륨혈증(E)과 같은 저나트륨혈증의 가능한 원인을 구별하기 위해 요산 분획 배설률 과(fractional excretion of uric acid, FEUA)의 추가 측정을 고려하라고 제시했다.FEUA는 이뇨제를 복용하는 환자보다 SIAD 환자에서 유의하게 더 높았다. 이뇨제를 복용하는 환자를 고혈압 환자용 이뇨제 티아지드와 루프이뇨제로 구분했을 때 SIAD와 티아지드에 의한 저나트륨혈증은 유사한 FEUA 값을 보였다.환자 체적 상태를 평가하기 위해 코펩틴 대 UNa 비율을 사용하도록 권장하기에는 데이터가 충분치 않고(I, 매우 낮음), 저나트륨혈증을 교정하는 것 자체가 환자에게 중요한 결과를 개선한다는 명확한 증거는 없으며, SNa 농도를 증가시키기 위해 고장성 식염수 또는 경구 염화나트륨으로 경증 저나트륨혈증을 치료하는 것을 권장하기에는 데이터가 충분하지 않다고 제한했다.한편 수액의 투여 방식에서는 고농도를 빠르게 투여하는 것에 이점이 있다는 판단이 나왔다. 지침은 증상이 있는 심한 저긴장성 저나트륨혈증이 있는 환자에서 고장성 식염수의 빠르게 간헐적으로 투여(rapid intermittent bolus, RIB)를 제안했다(B, 낮음).증상이 있는 중증 저긴장성 저나트륨혈증의 치료에 있어 고농도 수액의 RIB 투여는 느린 투여(SCI)에 비해 12시간 이내에 효과적으로 증상을 완화시킬 수 있다.RIB는 SCI보다 1시간 이내에 SNa를 증가시키고 목표 보정률에 도달하는 데 더 효과적이고 RIB는 SCI보다 SNa의 치료적 저하 발생률을 낮추며 SCI와 유사한 과교정, 삼투성 탈수초 증후군(ODS) 및 사망률을 보였다고 판단했다.실제로 국내 연구진은 2020년 연구에서 저나트륨혈증을 치료하기 위해 고농도 수액을 RIB로 투여하는 것이 증상 완화 및 합병증 예방에 효과적이라는 연구 결과를 내놓은 바 있다.이어 빠른 나트륨 교정 측면에서 고혈량성 저나트륨혈증이 있는 심부전 환자에는 바소프레신 수용체 길항제(vaptans) 사용을 제안했다(B, 중간). 반면 고혈량성 저나트륨혈증이 있는 간경변증에서 vaptans의 사용을 권장하지는 않았다(E).고혈량성 저나트륨혈증을 동반한 심부전 환자에서 vaptans와 루프 이뇨제를 비교한 연구는 거의 없었기 때문에 루프 이뇨제에 vaptans를 추가했을때 효능을 평가한 결과 루프 이뇨제에 vaptans를 추가하는 것이 루프 이뇨제 단독에 비해 SNa 농도를 높이는 데 더 효과적이었다. 또 루프 이뇨제에 vaptans를 추가해도 루프 이뇨제 단독에 비해 신기능이 악화되지 않았다.지침은 중등도에서 중증의 저나트륨혈증이 있는 SIAD 환자에서 vaptans 치료를 제안했다(B, 낮음).SIAD 환자에서 vaptans와 루프 이뇨제를 직접 비교한 것은 없어 vaptans의 효과를 수분 제한 또는 위약과 비교한 결과 Vaptans는 SIAD 환자의 SNa 정상화에 유익한 효과가 있었다. vaptans는 수분 제한 또는 위약과 비교해 SIAD 환자의 저나트륨혈증 과교정 위험을 증가시키지 않았다. 다만 vaptans는 수분 제한 또는 위약과 비교해 SIAD 환자의 생존을 개선하지는 않았다.지침은 항이뇨호르몬인 바소프레신의 유사체인 데스모프레신의 경우 저나트륨혈증 환자에서 과교정에 영향을 미치는 위험인자, 고장성 식염수 요법, 과교정 중 포도당 용액 투여 여부에 따라 개별적으로 적용할 것을 제안했다(B, 매우 낮음).데스모프레신을 선제적 또는 사후적 전략으로 투여하는 것이 과잉 교정을 예방하는 데 효과적이라는 증거는 없고 저나트륨혈증 환자에게 데스모프레신을 투여하면 무투여에 비해 ODS의 발생률이 증가할 가능성이 있으나 근거 수준이 낮아 타당한 결론을 내리기가 어렵다는 것이 학회 측 판단.이어 저삼투압성 저나트륨혈증의 교정을 위한 고장성 또는 등장성 식염수 주입, 경구 염화나트륨 또는 플루드로코르티손 치료가 뇌 질환 환자에서 개별화돼야 한다(E)고 제시했다.뇌질환 환자에서 저삼투압성 저나트륨혈증의 원인은 SIAD, CSW, 코르티솔 분비 부족 등 원인이 다앙하다. 뇌질환 환자의 저삼투압성 저나트륨혈증이 생리식염수를 포함한 결정질 용액으로 효과적으로 교정될 수 있다는 증거가 충분하지 않다.지침은 "1개월 이상 만 18세 미만 소아 입원환자에서는 저나트륨혈증을 예방하기 위해 유지 수액 요법으로 등장성 수액 투여를 권장한다(A, 높음)"며 "고나트륨혈증의 위험이 있어 신생아의 저나트륨혈증 예방을 위한 유지 수액 요법으로 등장성 수액 투여를 권고하기에는 데이터가 충분하지 않다(I, 중간)"고 제시했다.1개월 이상 18세 미만의 소아·청소년을 위한 유지 수액 요법에서 등장성 수액 투여는 저나트륨혈증 발병 예방에 효과적이며 저장성 수액 투여와 유사한 고나트륨혈증 위험이 있고 생후 1개월 미만 신생아의 수액 유지 요법에서 등장성 수액 투여는 저장액 투여에 비해 저나트륨혈증 발병 예방에 효과적이며 고나트륨혈증 발병 위험이 더 높았다.

메디칼타임즈=최선 기자중환자의 장기 부전 및 사망의 위험 요소로 꼽히는 체액 과다에 루프 이뇨제를 투약하는 것이 사망률을 줄이는데 효과가 없다는 연구 결과가 나왔다. 자료사진2일 의학계에 따르면 덴마크 코펜하겐 대학병원 마취과 소속 사인 비흐만(Sine Wichmann) 등 연구진이 진행한 체액 과다 중환자에 대한 루프 이뇨제 투약 연구 결과가 국제학술지 스프링거에 게재됐다(doi.org/10.1186/s13613-022-01024-6).체액 과다는 중환자실 환자의 장기 기능 장애 및 사망에 대한 위험 요소이지만 관리 지침은 없는 실정이다.연구진은 체액 과부하 발생시 이뇨제 투약이 예후 개선에 효과적인지 확인하기 위해 기존 연구를 분석하는 메타분석을 실시했다.이용 가능한 문헌을 검토한 후 연구자들은 루프 이뇨제를 위약과 비교하거나 개입하지 않은 6개의 임상, 루프 이뇨제와 다른 루프 이뇨제를 비교한 2개의 임상, 루프 이뇨제를 다른 종류의 이뇨제와 비교한 2개의 연구를 추렸다.이 중 총 359명의 참가자로 구성된 4건의 연구만이 모든 원인 사망률을 보고했다.분석 결과 29~90일간의 후속 경과 관찰 기간 동안 루프 이뇨제와 위약 투약군 간의 사망률 등 예후 차이는 발생하지 않았다.1개 이상의 심각한 부작용(SAE)를 가진 환자 비율에 대해 보고한 임상시험은 없지만, SAE로 간주한 사건은 총 6개 보고됐다.연구진은 각 임상에서 가장 높은 사건 비율을 가진 SAE를 비교한 결과 루프 이뇨제 투약군에서 SAE 발생이 적었지만, 이는 변수 조정 결과 통계적으로 유의하지 않았다.연구진은 "그간 체액 과부하의 명확한 정의가 없었고 과부하가 언제 위험 요인이 되는지도 명확하지 않았다"며 "이번 연구 결과 루프 이뇨제가 체액 과부하를 가진 성인 ICU 환자의 사망률과 심각한 부작용에 미치는 영향에 대한 증거는 매우 불확실하다"고 결론내렸다.이어 "루프 이뇨제의 효과를 명확히 하기 위해 편향 위험이 낮은 대규모 무작위 위약 대조 시험이 필요하다"며 "ICU 환자가 체액의 과부하로 인해 장기기능을 상실했다면 이뇨제가 최선의 선택일 수 있지만 장기기능을 상실하지 않았다면 이뇨제가 없는 것이 더 나을 수 있다"고 제시했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 건강보험심사평가원에서 10월부터 시행 예정인 만성 콩팥병 분석 심사가 실제로 실효성이 매우 떨어진다는 점에서 기준에 대한 재검토가 필요하다는 지적이 나왔다. 대한신장학회(이사장 양철우)는 13일 심평원 분석 심사 기준에 대해 이같이 지적하고 전면적인 지표와 기준 수정을 촉구했다. 신장학회는 학회 산하 보건의료정책위원회에서 심평원의 만성 콩팥병 분석 심사 대상 환자와 분석 지표 및 목표 설정을 검토한 결과 실제 임상 현장에서의 문제점이 담겨있지 않다고 지적했다. 분석 심사 결과에 대한 왜곡은 물론 의학적으로 확립되지 않은 지표 설정으로 인해 일선 진료 현장에서 혼란을 불러올 수 있을 뿐더러 심사에 필요한 서류작업을 위한 인력과 시간의 낭비가 예상된다는 것. 분석 심사 대상인 만성콩팥병 3, 4, 5환자 심사를 위해서는 해당되는 상병 코드가 반드시 기입돼야 하지만 실제 진료 현장에서 쉽지 않다는 지적이다. 신장학회는 "현실적으로 이에 해당하는 환자들은 신장내과 이외 타 과에서 치료 중인 경우가 전체의 절반 이상"이라며 "이러한 경우 대부분 만성 콩팥병 상병 코드가 누락돼 분석 심사 결과에 신빙성이 떨어지고 오류가 생길 수 있다"고 지적했다. 또한 분석 지표 중 루프 이뇨제 처방은 환자 상태에 따라서 만성 콩팥병을 더 악화시킬 수도 있는 약제이며 구형 흡착탄도 처방 기준이 제한되어 있는 약제로서 심사 기준에 적합하지 않다는 것이 신장학회의 비판이다. 실제로 구형 흡착탄은 현재 혈청 크레아티닌 2~5 mg/dl만 처방 가능한 약제. 결국 치료 기준이 명확하지 않거나 제한된 약제의 처방률을 분석 지표로 정하는 것은 의학적으로 타당하지 않다는 지적인 셈이다. 특히 분석 지표 중 혈청 크레아티닌, 혈청 칼륨, 요 단백 결과값을 서류에 기재하는 일은 많은 시간과 노력이 필요한 작업으로 일선 의료기관의 업무가 심하게 과중돼 환자 진료보다는 불필요한 서류 작업에 치중해야 하는 문제점도 안고 있다고 학회는 강조했다. 학회 보건의료정책위윈회 김성남 위원장은 "분석 심사는 만성 콩팥병 환자의 조기 발견과 적정 수준의 전문 치료를 통해 환자들에게 실질적인 도움이 되어야 한다"며 "하지만 지금의 기준으로는 이러한 목표를 이루기 쉽지 않다"고 지적했다. 신장학회 양철우 이사장(가톨릭의대)도 "만성 콩팥병 분석심사는 말기 신부전으로의 진행을 억제한다는 뚜렷한 목표를 설정해야 한다"며 "이와 함께 이에 충실한 의료기관에 대해서는 긍정적인 인센티브를 부여해 발전적인 방향으로 계획해야 할 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 고혈압 치료용 이뇨제가 티아지드계에서 클로르탈리돈으로 무게추가 이동하는 모습이다. 하이드로클로로티아지드 대비 반감기가 길고 무엇보다 심혈관계 보호효과가 관찰됐다는 점에서 국내 주요 고혈압 약물치료 가이드라인에서 비중이 확대되고 있는 것. 한국임상고혈압학회는 '알기쉬운 고혈압 약물치료' 가이드라인을 편찬하고 이를 3월 공개했다. 자료사진 이뇨제는 오래전부터 사용된 고혈압의 일차약제로서 체내의 수분과 나트륨 배설을 촉진해 체내의 혈장량을 감소시켜 혈압을 낮추는 효과를 갖는다. 국내에서 주로 사용되는 약제는 티아지드형 이뇨제인 하이드로클로로티아지드와 유사 이뇨제인 클로르탈리돈, 인다파미드가 있다. 또 루프 이뇨제 및 칼륨 보전성 이뇨제 성분 등이 있다. 임상고혈압학회는 클로르타릴돈 처방을 우선 권고한 미국 고혈압학회 치료 가이드라인 등을 반영, 클로르탈리돈에 무게를 실어줬다. 티아지드계 이뇨제는 용량 반응 곡선이 비교적 평평하고 낮은 최고용량을 갖고 있기 때문에 용량을 증량해도 추가 혈압 강하 효과가 미미한 반면 저칼륨혈증, 내당능장애, 고요산혈증 같은 대사 합병증은 용량에 비례해 커진다. 국내에는 티아지드형 이뇨제가 가장 많이 사용되고 있으며, 시판되는 가장 적은 용량은 1정 25mg으로 대개 항고혈압제로는 1일 2분의 1정에 해당하는 12.5mg을 기본 용량으로 사용한다. 학회는 "최근 티아지드형 이뇨제의 입지가 점점 좁아지고 있다"며 "고혈압 관리에서 티아지드계 이뇨제의 효능을 뒷받침하는 임상 증거가 주로 클로르탈리돈을 사용했던 연구들이고, 인다파미드도 노인 고혈압 치료 연구인 HYVET 또는 ADVANCE 연구 등을 통해 심혈관계 위험도를 낮추는 것을 입증했다"고 말했다. 이어 "반면 하이드로클로로티아지드는 다른 항고혈압약제와 비교해 뚜렷한 심혈관 개선 효과를 입증하지 못했다"며 "비슷한 복용량 수준에서 클로르탈리돈과 인다파미드는 하이드로클로로티아지드 대비 1.5~2배 가량 더 강력하고 작용 시간이 더 길다"고 설명했다. 클로르탈리돈과 인다파미드의 약효 지속 시간은 24시간 이상인 반면 하이드로클로로티아지드는 6~12시간에 그친다. 학회는 "클로르탈리돈과 인다파미드가 야간 혈압을 더 많이 떨어뜨린다"며 "전반적으로 클로르탈리돈이 하이드로클로로티아지드 대비 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 급성 신손상의 위험을 증가시킬 수 있다는 보고가 있지만 심혈관질환 예방과 관련해 뚜렷한 이득이 관찰돼 최근 진료 가이드라인은 클로르탈리돈과 인다파미드 사용을 권고한다"고 덧붙였다. 실제로 현재까지 하이드로클로로티아지드는 심혈관 결과를 개선한다는 증거가 거의 없는 실정이다. 타 약제 대비 떨어지는 효과와 작용시간도 걸림돌이다. 학회는 "클로르탈리돈은 같은 용량의 하이드로클로로티아지드 대비 1.5~2배 강력하기 때문에 20/10mmHg 이상의 강한 혈압 강하 효과가 필요한 경우, 특히 야간 혈압 강하가 필요한 경우 이를 우선 사용할 것을 권장한다"며 "목표 혈압 하강이 10mmHg 미만인 고령 환자에게는 하이드로클로로티아지드가 대안이 될 수 있다"고 제시했다. 이어 "다만 ARB, 칼슘차단제가 포함된 고정용량 복합제는 하이드로클로로티아지드 계열이 많지만 클로르탈리돈은 적어 자유로운 용량 선택이 어렵다"며 "단일 알약으로 클로르탈리돈을 추가할 경우 12.5mg 용량 정제가 없어 25mg을 잘라 사용해야 하므로 투여량이 고르지 않을 수 있다"고 덧붙였다.